双侧反向半圆形皮瓣在治疗圆形瘢痕疙瘩中的应用
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[摘要]目的：探讨修复圆形瘢痕疙瘩手术的新方法。方法：采用双侧反向半圆形皮瓣修复圆形瘢痕疙瘩切除后遗留缺损，术后联合应用局部放射治疗和硅凝胶敷贴综合治疗12例。结果：创面修复满意，随访18～24个月，11例有效，1例胸前瘢痕复发。结论：双侧反向半圆形皮瓣技术是修复圆形瘢痕疙瘩有效和理想的方法。
[关键词]反向半圆形皮瓣；瘢痕疙瘩
[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2007)05-0611-02
圆形皮肤软组织缺损是整形外科最常见的皮肤缺损类型，多继发于皮肤癌、瘤和瘢痕疙瘩等病变切除后，传统的修复方法效果不佳。圆形瘢痕疙瘩由于切除后直接分层减张缝合关闭切U困难，同时使局部张力增加，术后易导致瘢痕疙瘩复发，成为整形外科瘢痕治疗上的一个难题。我们自1998年10月起，应用Keser等设计的双侧反向半圆形皮瓣技术修复直径2～8cm的圆形瘢痕疙瘩共12例，临床效果满意。
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1 手术设计
圆形瘢痕疙瘩的边缘周围应留有充分的余地。如图1示，首先用一条轴线(线1)将圆形瘢痕划分成两个相等的半圆，同时线1应与皮肤张力松弛线(RSTL)倾斜45。(如图1左上)。以这个角度倾斜设计最终缝合线的中央部分及两侧部分将平行于皮肤张力松弛线(RSTL)。线2与线1成45°角且与圆形瘢痕边缘相切画出。同样，另一条切线(线2′)在网形瘢痕相反一侧画线。这样，两条切线相互平行，同时与皮肤张力松弛线相互平行。按照AB＝AC在线2上定出C点，在切线t上方作出线2的垂线定出h点，使HT距离等于圆的半径，这样ACD弧可以假设成一个半圆。同样的设计在圆的另一侧相反方向画出。画线完毕后两侧相反的皮瓣(A与B，A′与B′)形成了，A皮瓣与B皮瓣相互易位转移，A′皮瓣与B′皮瓣相互易位转移。A皮瓣与A′皮瓣尖角缝合到x与x′点，B皮瓣与B′皮瓣尖角缝合到D与D′点，这样修复圆形缺损完成了。
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图1设计双侧反向半圆形皮瓣的过程：上图及左下图：皮瓣的初步设计；图中下：最后的皮瓣设计线，注意“At”虚线不作切开；图右下：皮瓣的最终缝合线，注意缝合线的3/5部分相互平行于皮肤张力松弛线
2 临床资料与结果
2.1 一般资料：本组共12例圆形和近圆形瘢痕疙瘩，直径2～8cm，其中面部2例，颈部3例，后背部1例，胸前部2例，四肢4例，年龄7～78岁，设计双侧反向半圆形皮瓣修复圆形瘢痕疙瘩切除后缺损，勿需切除正常皮肤组织，皮瓣易位转移后，张力均匀。由于最终缝合线的3/5与皮肤张力松弛线平行，呈W形，所以瘢痕纤细，外形令人满意。本组12例无一例皮肤坏死、感染。术后5～7天均予切口处放疗5次，共12～18Gy。根据不同部位切口7～14天拆线。拆线后3天开始局部应用硅凝胶敷贴，每天20～24h，持续3个月，随访18～24月，11例效果满意，仅1例胸前瘢痕疙瘩复发。
2.2 典型病例
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2.2.1 病例l：某男，8岁，因烧伤致右背肩肩胛下区遗有一直径8cm圆形瘢痕疙瘩。按照背部皮肤张力松弛线平行方向在圆形瘢痕两侧设计反向半圆形皮瓣，切除瘢痕疙瘩以后，双侧反向皮瓣易位转移缝合，最终缝合线呈W形，10天拆线，皮瓣全部成活，切口愈合良好。拆线后局部放疗5次和局部后用硅凝胶瘢痕贴敷贴3个月，随访2年未见复发。
2.2.2 病例2：某男，9岁，因烫伤致右颈侧方圆形瘢痕疙瘩直径约7cm。按照颈部皮肤张力松弛线平行方向设计双侧反向半圆形皮瓣，切除瘢痕疙瘩后，双侧反向皮瓣易位转移修复。拆线后局部放疗和外用硅凝胶瘢痕敷贴，随访3年未见复发。
3 讨论
圆形皮肤缺损的修复，传统方法很多，但效果不理想。应用局部瓣修复，避免植皮所产生的颜色、质地的差异，一直是整形外科医生所追寻的理想。最简单的方法是做菱形切除后直接减张缝合，它需要切除额外的正常皮肤，且仅限于很小的圆形缺损修复。双叶皮瓣、菱形皮瓣、旗形皮瓣、局部皮下蒂等也可用来修复圆形缺损，但需要切除额外的正常皮肤，将圆形缺损改变成菱形或正方形后修复，存在着手术切口线较长、缝合分布面积大等缺陷
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瘢痕疙瘩是整形美容外科一大难题。病人常感局部瘙痒、疼痛难忍，影响体表外观而烦恼。由于单一手术治疗，复发率高达50%～100%，目前国内外专家多倾向于手术切除，联合应用术后放疗、硅凝瘢痕敷贴外用、加压治疗，以降低复发率。瘢痕疙瘩外形大多为圆形或条索状。条索状瘢痕只需切除后作减张缝合即可，处理起来较简单。但圆形瘢痕疙瘩处理起来十分棘手，特别是直径大于4cm，往往需要放置扩张器两次手术完成或者植皮手术修复，费时长、花费高。植皮手术还存在对供区的损害等弊端。
双侧反向圆形皮瓣修复圆形瘢痕疙瘩，具有以下优点：①不需要切除邻近正常皮肤，把圆形改成菱形、正方形或者椭圆形，不需切除猫耳朵或者Burow’s三角；②双侧反向皮瓣充分从四周动员可移位的松弛组织修复圆形缺损，使得切口张力大大下降，减少了瘢痕复发率；③皮瓣转移后形成似W的曲线切口产生最小的瘢痕收缩；④最终切口线的3/5平行于皮肤张力松弛线，从而更容易关闭切口，最终切口的瘢痕大多隐藏在皮肤的自然皱折中。
Keser等后用该技术修复直径2～5cm圆形缺损，笔者认为可修复更大的圆形缺损，典型病例中圆形瘢痕疙瘩直径达8cm也可修复。手术后联合应用局部放疗和硅凝胶敷贴是预防瘢痕疙瘩复发的关键。笔者认为该术式实际上是一种改良的z形反向皮瓣，由于它采用双侧反向皮瓣，较单侧改良Z形皮瓣修复缺损的面积更大，术后张力更小，是修复圆形瘢痕疙瘩的理想术式，值得推广使用。手术需要较为复杂设计和画线是其缺点。
编辑 张惠娟
基金项目：合肥市科技局科技计划项目资助，编号：2005(1004)
通讯作者：王明刚，主任医师，硕士研究生导师；E-mail：mgwang1105@sina.com, http://www.100md.com